病历是医疗记录的重要组成部分，它详细记录了患者的健康状况、疾病的发生、发展、诊断、治疗以及护理过程。以下是病历书写的基本要求和示例：
病历书写基本要求
姓名、性别、年龄、民族、职业、住址等。
入院时间、记录时间。
患者入院就诊的主要症状、体征及其发生的时间、性质或程度。
详细描述患者当前疾病的症状、发病时间、病情演变等。
询问并记录患者过去的疾病史、手术史、过敏史等。
包括生活习惯、家族病史、社会史等。
记录生命体征、一般状况、各系统检查结果等。
记录实验室检查、影像学检查等结果。
根据病史、体格检查和辅助检查结果，得出初步诊断。
提出治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
医生签名及日期。
病历书写示例
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病历记录
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
职业：[患者职业]
主诉：[患者的主要症状和问题]
现病史：[详细描述患者当前的疾病情况]
既往史：[患者过去的疾病史、手术史、过敏史等]
个人史：[患者的生活习惯、家族病史、社会史等]
体格检查：[记录患者的身体检查结果]
辅助检查：[记录患者进行的各种辅助检查结果]
诊断：[根据病史、体格检查和辅助检查结果，得出初步诊断]
治疗计划：[提出治疗方案]
医生签名：[医生签名及日期]
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注意事项
病历应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹要清楚、规范。
使用中文和医学术语，疾病名称或个别名词无恰当译名者可写外文原名。
病历不得涂改、补填、剪贴，如有错误用双线划在错字上。
病历记录要及时、完整，对特殊疾病如癌症、精神病等，诊断必须有相关病理报告或诊断证明。
病历排列顺序
出院后病案排列顺序通常包括：体温记录单、住院病案首页、医嘱单、出院记录单、住院病历、入院记录、病程记录、会诊记录、特殊治疗单、化验粘贴单、X线检查记录、护理病历等。
病历书写不仅要准确记录患者信息，还反映了医师的诊疗过程和分析，是医疗、教学、科研及医院管理中不可或缺的文档。
